青海省海东地区行署办公室


海东行署办公室印发关于海东地区城镇职工生育保险实施细则的通知

东署办〔2012〕105号


各县人民政府，行署各部门：
《海东地区城镇职工生育保险实施细则》已经行署同意，现印发给你们，请结合实际，认真贯彻实施。



2012年8月15日


海东地区城镇职工生育保险实施细则

第一章 总 则
第一条 为维护职工的合法权益，保障基本生育和实施计划生育手术期间的基本生活和医疗需求，根据《青海省城镇职工生育保险办法》,结合本区实际，制定本细则。
第二条 本区行政区域内的各类企业和国家机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位、有雇工的个体经济组织（以下称用人单位），应当依照《青海省城镇职工生育保险办法》规定，为其职工、雇工（以下称职工）办理参加城镇职工生育保险（以下简称生育保险），为其职工缴纳生育保险费。
第三条 地区人力资源和社会保障行政部门负责全区生育保险组织实施工作。县级人力资源和社会保障行政部门负责本行政区域内的生育保险工作。社会保险经办机构具体承办生育保险业务。
人口和计划生育、卫生、财政、审计、公安、工商等行政部门应依据其职责做好生育保险的相关工作。
第四条 生育保险费由社会保险经办机构按照《中华人民共和国社会保险法》和国务院《社会保险费征缴暂行条例》规定征缴。
第五条 生育保险实行地级统筹。全区统一参保范围、统一缴费标准、统一待遇水平、统一经办流程、统一信息系统。实行属地经办、分级负责、统一考核的原则。
第二章 生育保险基金筹集和管理
第六条 生育保险费根据“以支定收，收支基本平衡”的原则筹集。生育保险费由用人单位缴纳，职工个人不缴纳生育保险费。
生育保险基金纳入地级财政专户管理，专款专用，不得挤占挪用。财政和审计部门依法对生育保险基金的收支、管理情况进行监督。
第七条 职工生育保险基金缴费基数按不低于上年度本统筹地区职工平均工资的60%确定，低于60%的按60%缴费，超过上年度本统筹地区职工平均工资300%的按300%缴费。
企业和经费自理的事业单位、有雇工的个体经济组织缴费比例为本单位上年度职工工资总额的0.9%；机关和经费来源主要由财政拨款及经费来源部分由财政支持的事业单位缴费比例为本单位上年度职工工资总额的0.5%。生育保险缴费比例的调整按照省政府的规定执行。
第八条 企业和经费自理的事业单位的职工生育保险费由用人单位自筹，从管理费用中列支；机关和经费来源主要由财政支持的事业单位的生育保险费纳入同级财政预算，由用人单位缴纳；经费来源部分由财政支持的事业单位的生育保险费按财政供养比例列入同级财政预算，其他部分自筹，在社会保险费项目中列支，由用人单位缴纳。
第九条 生育保险基金由下列各项构成：
（一）用人单位缴纳的生育保险费。
（二）生育保险基金利息。
（三）滞纳金。
（四）其他资金。
第十条 生育保险基金用于符合规定的下列支出：
（一）女职工生育享受产假和享受计划生育手术休假期间的生育津贴。
（二）生育的医疗费用。
（三）计划生育的医疗费用。
（四）男职工未就业配偶的生育医疗费用。
（五）法律、法规规定的其他项目费用。
第三章 生育保险参保登记
第十一条 用人单位参加生育保险可以和职工基本医疗保险实行统一申报、统一缴费、“一单征收、分别划账”。
第十二条 生育保险参保单位应当办理生育保险登记。
新参保单位应当到单位所在县社会保险经办机构办理参保登记，填写《社会保险登记表》并提供以下证件资料：　
1、营业执照、批准成立证件或其它核准执业证件。
2、国家技术监督部门颁发的组织机构统一代码证书。3、生育保险经办机构要求提供的资料。
已参加城镇职工医疗保险的参保单位，只需提供书面申请即可参加生育保险。
第四章 生育保险待遇
第十三条 用人单位按规定参加了生育保险，履行了缴费义务，符合计划生育政策生育或实施计划生育手术的，可享受生育津贴、报销生育和计划生育的医疗费用。
用人单位未参保或未按规定缴费的，职工符合计划生育政策生育或实施计划生育手术所发生的费用由用人单位支付。
第十四条 女职工在下列休假时间内享受生育津贴：
（一）正常生育的，产假为98天，难产的增加产假15天；多胞胎生育的，每多生育一个婴儿，增加产假15天；符合晚育规定的增加产假30天。持有《独生子女父母光荣证》的，其产假可延长到半年。
（二）怀孕不满4个月流产的，应当根据医务部门的意见，给予15-30天的产假；怀孕满4个月以上流产的，给予42天产假；流产同时实施节育手术的，在以上规定基础上增加15天产假。
（三）产后放置宫内节育器，按产假另加2天；产后结扎输卵管，按产假另加14天。
女职工产（休）假期间的生育津贴，由社会保险经办机构按照所在用人单位上年度职工月缴费基数计发。按天计发的，以用人单位上年度职工月平均工资除以30天作为每天生育津贴计发基数（即单位上年度职工月平均工资÷30天×X天＝生育津贴）。机关和经费来源主要由财政拨款及经费来源部分由财政支持的事业单位女职工产假期间，不享受生育津贴，由用人单位照发工资和福利待遇。
第十五条 女职工因怀孕、生育发生的检查费、接生费、手术费、住院费、药费和计划生育手术费，符合《青海省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》及城镇职工基本医疗保险诊疗项目和医疗服务设施标准的，从生育保险基金中支付。
第十六条 职工实施放置（取出）宫内节育器、流产术、引产术、绝育及复通等计划生育手术所发生的医疗费用，从生育保险基金中支付。
第十七条 参保男职工未就业配偶参加了城镇居民基本医疗保险或新型农村合作医疗保险的按现行的医疗保险政策予以报付；未参加医疗保险，且符合国家计划生育政策规定的，按男职工所在地上年度生育保险平均医疗费用30%的标准享受一次性生育医疗补助金。一次性生育医疗补助金，由男职工所在单位持结婚证、男职工及配偶的身份证、男职工的单位证明到社会保险经办机构办理相关手续。
第十八条 参保职工到生育保险定点医疗服务机构妊娠诊断、分娩、流产、引产或实施计划生育手术时，应持本人《居民身份证》、《生育保险卡》。生育保险定点医疗服务机构凭《生育保险卡》为参保职工提供相应的医疗服务。
第十九条 女职工符合计划生育条件生育、流产的，由用人单位在三个月以内持《生育保险卡》、女职工本人的身份证、计划生育部门核发的《育龄妇女优质服务证》、《出生医学证明》或《婴儿死亡医学证明书》、《独生子女父母光荣证》复印件，到社会保险经办机构办理手续，领取生育津贴。
第二十条 社会保险经办机构在接到职工生育待遇申领材料后，应及时核审。核审无误的，应在30个工作日内办理支付手续，遇特殊情况办理时限可延长到45日。
第二十一条 生育保险待遇应在女职工生育或终止妊娠后3个月内申办。逾期申办的，社会保险经办机构不予受理。用人单位未按规定期限到社会保险经办机构为其参保职工申办生育保险待遇的，该职工的生育保险待遇由用人单位按照规定的待遇项目和标准支付。
第二十二条 凡符合国家计划生育政策，履行了缴费义务（职工缴费满6个月），可享受生育津贴、报销生育和计划生育的医疗费用。
申报生育保险待遇时必须携带以下资料：
1、生育：需携带婴儿《出生医学证明》、《母婴保健手册》、身份证、出院证、准生证、产前检查发票、出院原始发票及费用明细清单。
2、流产、复通、绝育、皮埋、取环、上环：需携带医疗保险手册、病历、医院出具的疾病证明、原始发票及用药明细清单。
3、申报以上待遇需填制《女职工生育保险待遇申报表》加盖单位公章。
第二十三条 下列情形生育保险基金不予支付：
（一） 未按规定履行缴费义务的。
（二） 违反计划生育政策规定的，不属于城镇职工基本医疗保险药品目录、生育职工药品目录、诊疗项目和医疗服务设施标准范围内的。
（三）生育、终止妊娠或者实施计划生育手术期间因医疗事故发生的医疗费用。
（四）应由第三方承担的费用。
（五）胎盘移植的费用。
（六）按照国家和省、地有关规定由个人负担的费用。
第二十四条 生育医疗费定额标准。
一、参保职工在门诊发生的生育医疗费按定额一次性补助。其定额标准：
（一）产前检查补助：从怀孕至7个月以下终止妊娠的检查补助500元，从怀孕至妊娠分娩的检查补助800元。
（二）门诊人流产术补助300元，门诊药物流产术补助400元，引产术补助1500元。
（三）门诊宫内放置（取出）节育器补助200元。
（四）绝育手术补助女职工1000元，男职工600元。
（五）复通术补助3000元。
（六） 参保职工在门诊进行人工流产术的同时放置（取出）宫内节育器的补助360元。
二、参保职工住院分娩发生的生育医疗费按病种定额确定。其定额标准为：
（一） 自然分娩:三级医院2200元，二级医院2000元，一级医院1800元。
（二） 人工干预分娩：三级医院2800元，二级医院2600元，一级医院2400元。
（三）剖腹产：三级医院5000元，二级医院4500元，一级医院4000元。
（四）多胞胎每增加一胎，其定额标准在以上分娩方式的基础上增加600元。
第五章 生育保险管理
第二十五条 地县社会保险经办机构承办生育保险业务所需人员编制由地区编制管理委员会根据业务量统一核定。承办生育保险业务所需工作经费列入同级财政预算。
第二十六条 生育保险医疗服务实行定点管理，按照《海东地区基本医疗保险定点医疗机构管理办法》执行。生育保险定点医疗机构由地区人力资源和社会保障局确定资格，并向社会公布。
第二十七条 参保女职工妊娠后，持本人身份证、妊娠诊断证明、《育龄妇女优质服务证》、《出生医学证明》、《母婴保健手册》、医院发票等有关手续到社会保险经办机构进行登记备案，经办机构审核后发放相关登记备案手续。
第二十八条 生育保险定点医疗机构应当执行青海省城镇职工基本医疗保险目录、生育药品目录、诊疗项目和医疗服务设施标准相关规定。参保职工要求医疗机构提供另外收取费用的医疗服务项目或药品时，医疗机构应与职工签订自费协议。
第二十九条 参保职工生育或实施计划生育手术，应当到签订服务协议的生育保险定点医疗机构就医。职工在定点医疗机构之外的医疗单位发生的医疗费用，生育保险基金不予支付。急诊、急救以及确需在非定点医疗机构就医的，应在三日内到社会保险经办机构办理相关手续。
第三十条 职工因生育和计划生育手术办理转诊、转院的，执行地区城镇职工基本医疗保险转诊、转院的有关规定。
第三十一条 用人单位申报缴费的时间、缴费方式、信息变更等事项与基本医疗保险相一致，其档案信息与职工基本医疗保险实行统一管理。
第三十二条 生育保险费由社会保险经办机构按照《社会保险费征缴暂行条例》的规定征缴，用人单位必须如实申报职工人数、工资总额，按时、足额缴纳生育保险费。逾期不缴纳的，按国家相关法律、法规规定执行。
第三十三条 生育保险住院分娩（包括顺产、器械产、剖腹产）医疗费用按病种付费的方式，由社会保险经办机构与生育保险定点医疗机构直接结算。
按病种付费方式结算，应以前三年各级定点医疗机构生育所需费用(包括住院天数、床位费、检查费、治疗费、护理费、手术费等)进行测算分析，在此基础上，综合考虑顺产、器械产、剖腹产的费用情况、费用结构等，合理确定生育保险按病种付费限额标准及生育保险基金和个人负担比例。定点医疗机构个人自付比例按等级负担，三级医疗机构机构个人负担15﹪；二级医疗机构个人负担13﹪；一级医疗机构机构个人负担11﹪。
第三十四条 参保职工在区（县）外生育的，按病种付费的限额标准和支付比例支付。
第三十五条 用人单位及参保职工、生育保险经办机构、定点医疗服务机构以及工作人员等违反法律、行政法规规定的依有关法律、行政法规的规定予以处理。

第六章 附则
第三十六条 本细则由地区人力资源和社会保障局负责解释。
第三十七条 本办法自2012年7月1日起执行。




　　内容提要: 阶段性行政行为，虽然其外观完全符合可诉行政行为的特点，但从行政过程的整体性来看，其对相对人不产生独立的行政法律效力，不应单独纳入行政诉讼受案范围。


■案号 一审：（2011）泰山行初字第 204 号 二审：（ 2012）泰行终字第 25 号
【案情】
上诉人（原审原告）：孟繁金。
被上诉人（原审被告）：泰安市规划局。
2010年9月25日泰安市规划局执法人员接到群众举报后，赶到泰安市泰山区青山南村小区孟繁金建房现场进行现场勘验、询问、调查取证，发现孟繁金未取得建设工程规划许可证即在其住宅二层楼上扩建第三层楼房一处，建筑面积50．49平方米，遂依据城乡规划法第六十四条之规定，于2010年9月26日作出泰规停决字［2010］第2098号责令停止违法行为决定书（以下简称停止决定），主要内容为：“责令其停止违法建设行为，并于2010年9月26日到本机关接受处理”，同日向孟繁金送达。后孟繁金并未停工。2010年12月2日泰安市规划局依据城乡规划法第六十四条之规定，作出泰规拆决字［2010］第2098号责令限期拆除决定书（以下简称拆除决定），主要内容为：“责令于2010年12月10日前自行拆除违法建设”，同日向其留置送达。孟繁金对拆除决定不服，向泰安市人民政府申请复议，泰安市人民政府于2011年10月9日作出行政复议决定书维持了拆除决定。孟繁金于2011年10月24日向一审法院提起诉讼，要求撤销停止决定。
【审判】
山东省泰安市泰山区人民法院经审理认为，上述事实表明泰安市规划局在发现孟繁金的建设行为后，即按照城乡规划法的程序规定立案调查，及时下达了停止决定，随后对孟繁金行为的性质和后果进行了审查判断，最终依法作出了具有实体内容的拆除决定。故停止决定只是整个查处过程中的一个执法环节，是为了防止危害后果进一步扩大所实施的阶段性行为，不是最终的处理结果，此时行政处理程序尚未结束，不具有可诉性，故孟繁金的起诉不符合法定条件。据此，一审法院依照最高人民法院《关于执行行政诉讼法若干问题的解释》第44条第1款第（11）项之规定，裁定驳回原告孟繁金的起诉。
宣判后，孟繁金不服一审判决，提起上诉。
山东省泰安市中级人民法院认为，一个复杂的行政行为经常体现为一系列行政行为组成的一个行政过程，在作出最终行政处分之前，会有一些预备性、程序性和处于中间阶段的阶段性行政行为。有一些阶段性行政行为虽然表面与普通的可诉行政行为无异，但从其所处的行政过程的整体性来看，其对相对人不产生独立的、最终的行政法律效力，一般不单独具有可诉性。本案中孟繁金所起诉的停止决定即是泰安市规划局所作最终行政行为拆除决定之前的阶段性行政行为，不应单独纳入行政诉讼受案范围。原因主要有以下几点：一、如果对作为阶段性行政行为的停止决定进行审查，将可能妨碍行政程序的正常发展，使本应正常推进的行政过程中止或中断，并与行政主体之后或最终的行政行为冲突。本案中泰安市规划局依据城乡规划法等法律法规处理未取得建设工程规划许可证的违法建设行为时，依照城乡规划法第六十四条的规定，应当按照先作出停止决定然后作出拆除决定的顺序进行处理。如果法院对停止决定进行司法审查，将妨碍行政程序的正常进行即妨碍拆除决定的作出。且如果法院对停止决定进行司法审查并作出裁判，该裁判结果也很可能与行政主体其后作出的拆除决定的内容相冲突。二、阶段性行政行为往往无独立的行政法律效力，其暂时性的行政法律效力往往因最终行政行为的作出而被吸收、覆盖导致失效，这种情况下阶段性行政行为无独立的诉讼利益，不需裁判亦无法执行。本案中停止决定中的“责令停止违法建设行为”的行政法律效力自然被拆除决定“责令于2010年12月10日前自行拆除违法建设”的行政法律效力所吸收、覆盖，当泰安市规划局作出拆除决定并送达孟繁金时，拆除决定对孟繁金生效，同时停止决定失效，不再产生法律规制效力，停止决定实际上无独立的诉讼利益，没有单独进行司法审查的必要。三、作为阶段性行政行为的停止决定，可以在审查行政主体的最终行政行为时受到审查。孟繁金可以另行起诉拆除决定，停止决定可以也仅应在孟繁金起诉拆除决定一案中成为法院司法审查的对象。孟繁金如果起诉拆除决定，在该案中法院亦有义务对停止决定进行司法审查，同样可以达到审查停止决定合法性的诉讼目的。综上所述，一审裁定认定事实清楚，适用法律正确，审判程序合法，上诉人的上诉理由不能成立。据此，山东省泰安市中级人民法院依照行政诉讼法第六十一条第（一）项之规定，裁定驳回上诉，维持原裁定。
【评析】
随着现代行政的发展、行政程序的完善，行政主体越来越多地作出由一系列行政行为组成的复杂行政行为，阶段性行政行为会越来越多地被诉至法院。但现行行政诉讼法是以“行政行为”概念作为理论原点以确立行政诉讼受案范围，对于行政过程的理论及应用未予重视，法律及司法解释对阶段性行政行为是否可诉均未作规定，有必要结合本案例对阶段性行政行为的可诉性问题进行分析研究。
有观点认为本案符合最高人民法院《关于执行行政诉讼法若干问题的解释》第1条第2款第（6）项的规定：“对公民、法人或者其他组织权利义务不产生实际影响的行为，不属于人民法院行政诉讼的受案范围。”拆除决定对上诉人生效时，停止决定失效，停止决定对当事人不产生实际影响，因此不属于人民法院行政诉讼的受案范围。其他阶段性行政行为亦均可以适用该项规定。笔者认为该观点不可取，理由如下：一、停止决定对当事人并非不产生实际影响，在拆除决定生效之前其当然地具有约束相对人停止违法建设行为的行政法律效力。虽然拆除决定生效时停止决定失效，但此时停止决定最终的失效并不能否定其在被作出至失效期间的行政法律效力，亦不能否认在此期间对公民、法人或者其他组织权利义务产生实际影响。其他阶段性行政行为也会对相对人在一定期间产生一定的实际影响。二、最高人民法院《关于执行行政诉讼法若干问题的解释》第1条第2款第（6）项的规定是将“对公民、法人或者其他组织权利义务不产生实际影响的行为”完全排除于人民法院行政诉讼的受案范围之外。停止决定这类阶段性行政行为虽然不能单独地作为诉讼标的纳入行政诉讼的受案范围，但由于其在被作出至效力被吸收期间发生了行政法律效力，对相对人权利义务产生了实际影响，因此其可以也应当在当事人起诉最终行政行为如拆除决定案中成为法院司法审查的对象，而不是完全排除于人民法院行政诉讼的审查范围之外。本案例不能适用最高人民法院《关于执行行政诉讼法若干问题的解释》第1条第2款第（6）项之规定以驳回起诉。
如前所述，阶段性行政行为一般不单独具有可诉性，但是否可以得出结论：所有的阶段性行政行为均不单独具有可诉性呢？笔者认为答案是否定的，有一部分阶段性行政行为也可以单独起诉。比如本案中若泰安市规划局作出并向孟繁金送达停止决定后，在合理的期限内未再进行最终的处理，即未再作出拆除决定。这种情况下停止决定中泰安市规划局“责令停止违法建设行为”的意思表示发生独立的行政法律效力，孟繁金会因停止决定的行政法律效力而不能继续建设。若孟繁金认为其有权继续建设，停止决定侵害了其权益，此时应认为停止决定单独地具有可诉性。因为孟繁金的权益受到停止决定的限制性影响，在其他可诉性要件均具备的情况下，泰安市规划局作出停止决定的行为符合行政诉讼法所规定的起诉条件，可以单独起诉。再比如若泰安市规划局作出的停止决定中不仅包括责令停止违法建设行为的内容，还包括缴纳罚款若干的内容，则即既使其后已经作出拆除决定，亦应认为停止决定可以单独起诉，因为停止决定虽为阶段性行政行为，但其中包含了罚款等不因最终行政行为即拆除决定而失效的单独可诉的内容。
有必要对阶段性行政行为的可诉性要件进行归纳，笔者认为基于阶段性行政行为的特点，其可诉性要件主要有以下两点：
要件一：不妨碍行政主体作出最终行政行为的正常程序。
行政主体作出最终行政行为的正常程序如果可能由于对该阶段性行政行为的司法审查而被打乱，此时对阶段性行政行为的司法审查，会不必要地妨碍行政主体将要或已经作出的最终行政行为，该阶段性行政行为不具可诉性；与此相反，不会打乱行政主体作出最终行政行为的正常程序则成为该阶段性行政行为具有可诉性的要件之一。
要件二：该阶段性行政行为具有独立的行政法律效力。
通常有两种情况符合该要件。情况一，该阶段性行政行为包含不因之后或最终行政行为的作出而失效的行政法律效力。如果当事人的权益实际是因最终行政行为作出而可能受到影响，或该阶段性行政行为依赖最终行政行为的生效而生效，则认为该阶段性行政行为没有独立的行政法律效力，不具有独立成诉的诉讼利益，自然该阶段性行政行为不具可诉性。与此相反，若当事人的权益仅仅因该阶段性行政行为就可能受到实质影响，如前文所假设停止决定另包括缴纳罚款若干之内容，则认为该阶段性行政行为有独立的行政法律效力，该阶段性行政行为具有单独的可诉性。情况二，行政过程存在不合理的延迟。一般情况下行政主体按照法定或合理的步骤及期限作出一系列行政行为，正常地推进行政程序。在这一行政过程中，如果当事人对某阶段性行政行为提起行政诉讼，法院即使拒绝审查亦不会影响其权益，因为该阶段性行政行为的行政法律效力会被将要作出甚至已经作出的行政行为吸收或覆盖，这种情况下没有必要对该阶段性行政行为单独进行司法审查。但与此相反，某些行政过程在某一阶段性行政行为完成后，在合理期限内未能正常继续，在某一环节无正当理由中断或中止，行政主体迟迟未作出之后或最终的行政行为。此时虽然该阶段性行政行为的行政法律效力有可能在将来被之后或最终的行政行为之行政法律效力吸收或覆盖，但因行政主体推进行政过程的迟延及是否继续推进的不确定性，致使该阶段性行政行为实际影响当事人权益。这种情况下阶段性行政行为的行政法律效力应视为现实的、独立的，而不是暂时的，可以认定该阶段性行政行为具有了独立的行政法律效力，该阶段性行政行为具有单独的可诉性。适用本要件须注意两个问题，一是在行政过程存在不合理延迟的情况下，阶段性行政行为所具有的可诉性并不与不妨碍行政主体作出最终行政行为的正常程序这一要件相冲突，因为行政主体所造成的行政过程存在不合理的延迟这一状态，本身已经破坏了其作出最终行政行为的正常程序，在行政过程存在不合理的延迟的情况下已无正常程序可言。二是在审判实践中应结合作为整体的、系列的、过程性的复杂行政行为的固有特点及现实情况来判断行政主体推进行政过程是否存在不合理的延迟。
当然，阶段性行政行为的可诉性要件还应包括主体性要件、职权性要件等其他要件，因与一般可诉行政行为无异，本文不再赘述。



出处:《人民司法》2012年第20期


作者单位：山东省泰安市中级人民法院