关于印发《茂名市城乡居民基本医疗保险暂行办法》的通知
关于印发《茂名市城乡居民基本医疗保险暂行办法》的通知
茂府〔2012〕46号
各县（市、区）人民政府，市府直属各单位：
《茂名市城乡居民基本医疗保险暂行办法》业经市人民政府十一届七次常务会议通过，现印发给你们，请认真贯彻执行。执行中遇到的问题，请迳向市人社局反映。
二О一二年六月十三日
茂名市城乡居民基本医疗保险暂行办法
第一章 总 则
第一条 为进一步完善我市基本医疗保险制度，整合基本医疗保障管理资源，实现城乡居民基本医疗保险（以下简称城乡居民医保）一体化，根据《中华人民共和国社会保险法》和《中共广东省委广东省人民政府关于加强社会建设的决定》（粤发〔2011〕17号）有关规定，结合本市实际，制定本办法。
第二条 城乡居民基本医疗保险制度遵循“以收定支，收支平衡，略有结余”的原则，实行市级统筹，统一政策、统一筹资标准、统一待遇水平、统一基金管理、统一经办服务。
城乡居民基本医疗保险实行权利与义务相对应、待遇与缴费相挂钩的原则。
第三条 城乡居民基本医疗保险，是由政府组织、引导、支持，个人、集体和政府多方筹资，以基本医疗保险为主，大额医疗补助为补充的以户为单位自愿参加的城乡居民基本医疗保障制度。
第四条 每年1月1日至12月31日为城乡居民医疗保险的一个医疗保险年度。
第二章 参保对象
第五条 城乡居民基本医疗保险的实施范围为城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围以外具有本市行政区域内户籍的城乡居民、不具有本市行政区域内户籍的在校学生（以下统称参保人）。下列人员不列入参保范围：
㈠ 正在服兵役的人员。
㈡ 正在服刑期间的人员。
第三章 基金筹集
第六条 城乡居民医疗保险基金的来源：
㈠ 参保人个人缴纳的城乡居民医疗保险费。
㈡ 各级财政补助收入。
㈢ 利息收入。
㈣ 社会捐赠。
㈤ 集体扶持。
㈥ 依法纳入医疗保险基金的其他资金。
第七条 城乡居民医保实行个人缴费和财政补助相结合的筹资方式。个人缴费标准为每年50元，各级财政补助标准按国家、省、市的有关规定执行。
第八条 低保对象、丧失劳动能力的残疾人、低收入家庭中60周岁以上的老年人和未成年人、农村五保户以及低收入重病患者，其城乡居民医疗保险费个人缴费部分，政府予以全额补助。各级财政的具体补助标准按省统一规定执行。民政、残联部门提供符合全额补助条件的参保人名单，送社会保险经办机构汇总分类后，统一报送财政部门核定。财政部门根据核对后的名册和补助标准,将财政补助资金统一划入茂名市社保基金财政专户。
第九条 每年10月1日至11月30日为城乡医保下一社保年度缴费期，城乡居民参保必须按缴费标准、以户为参保单位一次性足额缴纳全年城乡医保费，并按以下办法缴费：
㈠ 农村居民缴费。由各村城乡居民基本医疗保险工作小组具体负责，根据参保缴费标准，统一向农户收取或从村集体经济收益分配中代扣代缴城乡医保费，并建立统一的参保登记名册。村工作小组社保协理员将农村居民本人户口簿、身份证参保登记名册汇总、初审后，报送县（市、区）社会保险经办机构审核。经审核后，县（市、区）社会保险经办机构出具缴费凭证。社保协理员持缴费凭证将本村收缴的城乡医保费存入当地社保基金财政专户，将参保人员资料按规定录入信息数据库，送县（市、区）社会保险经办机构审核后导入城乡医保信息管理系统，确认个人参保资格。
㈡ 城镇居民缴费。城镇居民持本人户口簿、身份证，开户银行存折和委托商业银行代扣缴医疗保险费授权书等资料到户籍所在地社会保险经办机构办理参保登记手续。每年11月前，城镇居民按缴费标准，将应缴费用存入银行，由商业银行直接从个人缴费存折中代扣代缴。扣费成功的，方可确认个人参保资格。参保人员若变更或停保的，应于每年11月前到户籍所在地社会保险经办机构申报。未申报的，按社保年度缴费标准由商业银行直接代扣代缴。
㈢ 在校学生缴费。在校学生（含各类学校、科研院所及托幼机构）由学校统一组织、统一收缴、统一登记造册，并由学校所在地社会保险经办机构派专人上门统一办理参保缴费登记手续。
第十条 城乡居民医疗保险费的收款收据于每年办理参保登记手续前，由各县（市、区）社会保险经办机构到当地财政部门领购。票据使用完毕后，由各县（市、区）社会保险经办机构负责集中收回票据存根联，统一送当地财政部门按规定核销。
第十一条 未在规定时间内办理参保或续保手续的（新生儿、新落户居民、非本市行政区域内户籍新入学或者新从市外转入本市的在校生除外），只能在下一年度办理参保或重新参保缴费手续。
城乡居民医疗保险费一经缴费，不予退费。
第十二条 各县（市、区）财政补助按照城乡居民户籍地予以补助。辖区内在校就读非本市户籍的学生，其财政补助部分按参保地由各级财政予以补助。
第十三条 城乡居民医疗保险基金及其利息免征税、费。
第十四条 根据我市社会经济发展、医疗消费水平变化和基本医疗保险基金支出等情况，需对城乡居民基本医疗保险缴费标准和待遇水平作出调整的，由市人力资源和社会保障局会同市财政局提出意见，经市人民政府批准，报省人力资源和社会保障厅和省财政厅审核同意后执行。
第四章 城乡居民基本医疗保险待遇
第十五条 参保人自缴费后的下一医保年度内享受相应的医疗保险待遇。新生儿（在一周岁内）随已参保的母亲享受医疗保险待遇。新落户居民、非本地户籍新入学或转学在校生自参保缴费后次月1日起享受医疗保险待遇。
参保人未缴交年度医疗保险费的，自行停止享受城乡居民医疗保险待遇，并终止参保关系。
第十六条 参保人未在规定时间内办理参保或续保手续的，中断期间发生的住院医疗费用医疗保险基金不予支付。参保人因就业等原因中途参加了城镇职工（含农民工）基本医疗保险的，按就医时间享受相应待遇，不得重复享受。
第十七条 参保人患病到定点医疗机构住院、在门诊紧急抢救死亡或24小时内转住院所发生的医疗费用，由个人和城乡居民医疗保险基金按第十八条规定负担。城乡居民医疗保险基金（资金）支付范围按照《广东省基本医疗保险和工伤保险药品目录》（含儿童用药增补品种）执行。
第十八条 参保人发生住院医疗费用，按以下办法支付：
㈠ 起付标准：一级（含未定级，下同）医院100元；二级医院300元；三级医院500元；市外医院700元。
起付标准以内的费用由参保人个人自付。
㈡ 起付标准以上、最高支付限额以下的医疗费用，基金支付比例：
1.一级医院基金支付75%，二级医院基金支付65%，三级医院基金支付50%。转诊至统筹地区外住院的统筹基金支付比例按本市同等医疗机构级别相应降低5个百分点；未经转诊至市外就医的，支付比例统一为40%。
2.五保户在市辖内定点医疗机构住院享受零起付线，住院报销比例相应提高10个百分点。
3.符合计划生育政策规定的生育或终止妊娠发生的住院医疗费用纳入城乡居民医疗保险报销范围，按比例支付。
㈢ 最高支付限额：
城乡居民基本医疗保险年度最高支付限额16万元。最高支付限额含特殊病种门诊费用。
第十九条 城乡居民基本医疗保险大额医疗费用补助办法由人力资源和社会保障部门、财政部门另行制定。
第二十条 全市建立城乡居民基本医疗保险普通门诊统筹制度。参保人发生的门诊医疗费用，按以下办法报销：报销比例为50%，累计每人每年统筹支付限额为40元，每年限额当年有效。年度普通门诊统筹基金出现超支的，超支部分由当年的住院统筹基金补足。一般诊疗费收费标准确定为9元/次，参保居民的一般诊疗费由基本医疗保险门诊统筹基金报销70%，即每次门诊一般诊疗费报销6.3元，个人自付2.7元。
第二十一条 城乡居民基本医疗保险门诊特殊病种补助规定如下：
㈠ 特殊病种范围（共17种）。
(1)肝硬化失代偿期；(2)恶性肿瘤；(3)慢性肾功能衰竭（尿毒症期）；(4)再生障碍性贫血；(5)系统性红斑狼疮；(6)规定项目组织器官移植后抗排斥治疗；(7)精神障碍性病症（强迫性神经症、精神分裂症、抑郁症、躁狂症、偏执性精神障碍）；(8)心脏病并心功能Ⅲ级以上；(9)中风后遗症；(10)癫痫大发作；(11)肾病综合症；(12)地中海贫血；(13)老年性痴呆症；(14)慢性结核病；(15)儿童先天性心脏病；(16)白血病；(17)原发性血小板增多症患者。其中“慢性肺结核”须在我市肺结核专科防治门诊定点医疗机构就诊基金才予以支付；精神障碍性病症须在我市精神专科门诊定点医疗机构就诊基金才予以支付。
㈡ 门诊特殊病种申请登记。
由个人填写《茂名市城乡居民基本医疗保险特殊病种门诊申请》，并持病历或出院小结、诊断检查化验报告单、二级以上（含二级）医院出具的疾病诊断证明书（医务科盖章）、近期一寸彩照两张等有关资料到当地社保经办机构办理登记审核手续。符合条件的，发给《茂名市城乡居民基本医疗保险特定病种门诊专用证》（以下简称专用证），并从批准之日起享受待遇。
㈢ 门诊特殊病种待遇支付。
门诊特殊病种的支付比例参照第十八第㈡条执行，年度累计限额标准为：白血病、恶性肿瘤（放、化疗）为10000元，白血病、恶性肿瘤（非放、化疗）为800元，器官移植后抗排斥治疗12000元，尿毒症30000元，其他病种均为800元。
参保人如同时符合两个以上门诊特殊病种的，只能享受最高标准病种的限额，不同时享受两个病种的限额。特殊门诊费用不纳入普通门诊统筹待遇支付范围。参保人在享受特定门诊医保待遇有效期内住院的，住院期间不能享受特殊门诊医保待遇。
第二十二条 下列医疗费用不纳入住院统筹基金支付范围：
㈠ 明确规定由工伤保险支付的医疗费用。
㈡ 应当由第三人负担的医疗费用（医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险基金按有关规定先行支付。基本医疗保险基金先行支付后，有权向第三人追偿）。
㈢ 各种美容，非功能性整形、矫形、减肥等非疾病性治疗项目。
㈣ 在国外或港、澳、台地区就医的。
㈤ 国家、省和市有关规定不得由医保基金支付的其他费用。
第五章 医疗保险管理
第二十三条 建立城乡居民基本医疗保险信息平台，完善与定点医疗机构的网络建设，逐步实行社会保障一卡通统一管理，实现基本医疗保险信息化管理。
第二十四条 城乡居民基本医疗保险实行定点医疗管理。城乡居民基本医疗保险管理参照城镇职工基本医疗保险，包括药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施标准、定点医疗机构的管理等。
第二十五条 定点医疗机构和零售药店的资格审查、管理由市人力资源和社会保障部门负责，确认定点统一由市社会保险经办机构负责。对定点医疗机构和定点零售药店的监督检查和考核由市级统一组织。
第二十六条 参保人的住院管理、办理异地就医手续、费用结算等由社会保险经办机构按照茂名市城镇职工基本医疗保险现行有关规定执行。
第六章 基金监督
第二十七条 财政部门、审计部门、人力资源和社会保障部门应根据国家和省的有关规定，建立健全城乡居民医疗保险基金的财务管理、会计核算、审计、统计等制度。财政、审计机关依法对城乡医保基金收支情况进行审计监督，并及时向社会公布基金的运行情况。
第二十八条 社会保险经办机构、医疗保险定点医疗机构和参保城乡居民有责任共同维护城乡居民医疗保险基金（资金）合理使用和安全运作，防止贪污、冒领或套取城乡居民医疗保险基金（资金）等行为的发生。
第二十九条 城乡居民医疗保险基金纳入社会保障基金财政专户，实行收支两条线管理，专款专用，任何部门、单位和个人不得挤占、挪用。社会保险经办机构根据支付情况每月10日前向同级财政部门申请划拨，财政部门在10个工作日审核完毕并将款项拨付到同级社会保险经办机构，社会保险经办机构要在10个工作日内划拨待遇支出金到城乡医保定点医疗机构。财政部门要预拨两个月的医疗保险备付金到同级社会保险经办机构待遇支出户。
第三十条 城乡医保管理经费由各级财政负责安排。城乡医保管理经费主要用于政策制定、宣传发动、业务培训、系统维护、资料印制及城乡医保其他工作的开支。城乡医保管理经费不得从城乡医保基金中列支。
第三十一条 定点医疗机构、药品经营单位以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取医疗保险基金支出的，由市人力资源和社会保障行政部门责令退回骗取的医疗保险金，处骗取金额处以二倍以上五倍以下的罚款；属于医疗保险服务机构的，解除服务协议；直接负责的主管人员或其他直接责任人员有执业资格的，依法吊销其执业资格。
第三十二条 参保人有下列行为的，社会保险经办机构有权追回所支付的费用。对构成犯罪的，除追回费用外，交司法机关处理。
㈠ 将本人身份证明及医疗保险凭证（医保卡、专用证等）转借他人就医。
㈡ 冒用他人身份证明或社会保障卡就医。
㈢ 私自伪造、变造病历、处方、疾病诊断证明和医疗费票据。
㈣ 伪造、变造有关证明材料参加城乡医保。
㈤ 其他违反医疗保险规定的行为。
第七章 各部门职责
第三十三条 各级人民政府对实施城乡居民基本医疗保险制度负总责，是本辖区内城乡居民基本医疗保险扩面征收工作的第一责任人，负责协调各有关部门，形成合力，为城乡居民基本医疗保险工作创造条件，稳步推进城乡居民基本医疗保险制度的实施。城乡医保经办服务所需的机构设置、人员编制和工作经费按原渠道执行。
第三十四条 市人力资源和社会保障部门是城乡居民医疗保险的主管部门，负责会同有关部门制订相关配套政策和本办法的监督检查、宏观指导及协调。
社会保险经办机构负责城乡居民医疗保险的组织实施、扩面征缴、信息化建设和管理、待遇支付、对定点医疗机构的监督管理等工作。
原新型农村合作医疗办公室经办机构并入同级社会保险经办机构，其原有职能不变，作为社会保险经办机构的内设机构，具体负责本区域内城乡居民医疗保险工作的宣传发动、业务咨询、参保登记、费用征缴、医疗费用的初审和报销等相关工作。各县（市、区）社保经办机构向各镇（街道）派出专职审核员，核报参保人住院医疗费用。
镇（街道）人力资源和社会保障服务所（原劳动保障事务所）的主要职责：对城乡居民医保报销凭证进行审核、造册登记，参保人员基本情况电脑录入、网上结报、统计等相关工作；处理日常工作及业务咨询；完成上级城乡居民医保主管部门交办的其它工作。
各村委会指定一名城乡居民基本医疗社保协理员。负责本村城乡医保的组织、宣传、发动和指导工作，并及时将收缴的城乡医保费存入基金财政专户。
第三十五条 发展改革部门负责将城乡居民医疗保险工作纳入国民经济和社会发展规划。
第三十六条 公安部门负责会同有关部门制定居民户籍信息与生存信息的管理制度，及时提供城乡居民医疗保险所需的户籍信息与生存信息。
第三十七条财政部门负责做好城乡居民医疗保险基金的监督，负责国有资产管理,将医保经办管理人员经费和信息系统建设、维护以及启动等各项经费列入财政年度预算。
第三十八条 审计部门负责依法对基金收支情况进行审查监督。
第三十九条 卫生部门负责加强对医疗机构的行政管理，加快卫生服务建设，规范诊疗行为，为参保人员提供优质医疗服务。
第四十条 教育部门负责做好在校学生的参保组织工作。
第四十一条 民政部门负责做好基本医疗救助制度与城乡居民基本医疗保险制度的衔接，及时向社会保险部门提供低保对象、低收入家庭中60周岁以上的老年人和未成年人、农村五保户以及低收入重病患者的名单，保证基本医疗救助金的及时拨付。
第四十二条 食品药品监督管理部门负责药品和医疗器械的质量监管工作。
第四十三条 物价部门负责医疗服务价格、药品价格的制定和监督管理工作。
第四十四条 残疾人联合会负责做好丧失劳动能力残疾人身份的确认，并向社会保险经办机构、财政部门提供确认后的名单。
第八章 附 则
第四十五条 因突发性疾病、流行性疾病和自然灾害等原因造成急、危、重病人剧增，城乡居民医疗保险当期基金出现“入不敷支”时，由县级以上人民政府给予补贴。
第四十六条 本办法由市人力资源和社会保障局负责解释。
第四十七条 本规定自发文之日起执行，原《茂名市城镇居民基本医疗保险暂行办法》、《茂名市新型农村合作医疗管理办法》及相关配套政策不再执行。但2011年已经缴纳2012年新型农村合作医疗保险费的参保人，继续按《茂名市新型农村合作医疗管理办法》（茂府〔2008〕91号）、《茂名市新型农村合作医疗管理办法补充规定》（茂府办〔2010〕30号）及相关政策享受待遇至2012年12月31日。