【内容提要】

　　除了疑难杂症外，对患者选择在哪就医的首要因素就是如何能花最少的钱治好病，而有些医院的医生在检查完患者病情后通过低报价格的方式诱导患者就医，但患者的实际花费比其医疗价格说明、比其他诚信的医院医疗花费多出很多，由于医生的价格说明属于要约邀请，而且患者通常没有证据证明医生有要药邀请欺诈行为，通常患者无法主张医院构成欺诈行为。然而，在司法实践中，当患者偷录医院医生的整个医疗服务合同订立和履行过程，该证据能否作为有效的证据证明医生实施了要约欺诈，又在满足什么条件下，该要约欺诈转化为要约的欺诈，进而主张医院构成欺诈行为。

　　【关键字】医疗服务合同　　偷录证据　 欺诈

　　李明患病在网上查询治疗医院信息，点击自称权威的黄龙医院，在网络对话中得知检查费不到二百元后，李明预定下午就诊。李明到医院后由张刚医师接诊，张医师要求李明去做检查并开具相应的检查单，但检查费近三百元。李明心想到哪都有检查，检查费应该大致相同，遂交费进行了检查，但由此让他想到用其录音性能好的手机将整个就诊过程中医师的话录下了。医师在拿到检验单后，陈述了病情的严重性并建议李明及时的医治。李明随即问到该病医治好需要花费多少钱和多少时间？张医师答道：“需要一周左右时间；花费两千左右，不会超过三千。”李明觉得自己可以承受这个医疗价格，所以答应请他治疗，并询问今天的治疗费用。医师答道：“手术500元，还要一百多元的输液费”。但李明却交了800元的费用，做完手术后，张医师问李明今天是否还有钱做治疗，李明疑惑的答道：“800元里难道不包括治疗费？”张医师说：“手术费500元，材料费300元，不含治疗费的。”李明表示自己只有不到100元了，早知道今天就不做手术了，医师随即开出60元的输液单，李明交费输液后到医师处检查后回家了。第二天，医师检查伤口后说：“比我预计的要好多了，今天做下治疗。”李明问医师治疗需要多少钱，医师说300左右，结果交费为400多元。以后六天，李明都会问医师伤口如何，而医师也会答道：“比我预计的要好的多，”可是每天花费医师所说总比实际交费少一百多元。手术后第八天，花费200元检查后，医师建议再做两天治疗，然后才开400多元的药就行了，第八天和第九天的治疗花费均为260元，但是所开药费为860元。李明治病所花费用实为5645元，李明到公立医院去咨询后，得知其病情如果在公立医院治疗将少花2000多元，遂向法院起诉主张黄龙医院构成医疗服务合同欺诈，要求黄龙医院按照与其等级相同公立医院的收费返还多收的费用，并提交偷录的音频资料和医疗费用发票。被告主张偷录证据无效，并且自己不存在欺诈行为。（本案名称均为化名）

　　【评析】

　　是否支持原告的诉讼请求，需要对以下三个问题进行分析和认定：一、原告和被告的纠纷是否属于医疗服务合同纠纷；二、未经对方同意，原告偷录的音频资料能否作为有效的证据；三、被告的医师对原告关心的医疗费用说明是否应当纳入医疗合同中。

　　一、纠纷性质的认定

　　原告和被告之间争议的焦点在于被告的医师是否存在价格欺诈行为。根据《合同法》第十二条的规定，价格是合同的基本内容；根据《消费者权益保护法》第8条的规定，消费者对接受医治的价格具有知情权，因此，被告既可能构成合同欺诈行为，又可能构成侵犯知情权行为；双方的纠纷既可能是医疗服务合同纠纷，又可能是侵害患者知情同意权责任纠纷。医疗服务合同是指医疗机构与患者之间就明确相互权利义务关系的合同。而侵害患者知情同意权责任是指医疗机构的医务人员在诊疗活动中，应当向患者说明病情和医疗措施等情况而未予说明，医疗机构应当对患者由此造成的损害承担赔偿责任。【1】本案中，被告的医师向原告说明的医疗费用与原告实际支出的医疗费用相差过大，视为医务人员未向患者说明医疗费用，虽然原告支付了5645元医疗费用，但被告治好了原告的病患，没有造成多支付医疗费以外的损害，因此，将此案定性为医疗服务合同纠纷比定性为侵害患者知情同意权责任更准确和合理。

　　二、证据效力的认定

　　能够反映被告的医务人员具有欺诈故意的证据只有原告未告知被告医生而进行全程录音的音频资料，作为证明根据的材料无论是否具有合法性，都可以成为证据，但是每一件证据能否在具体的司法和执法活动中被采纳，还要看其是否具备合法性。【2】根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第六十八条（即，以侵害他人合法权益或者违反法律禁止性规定的方法取得的证据，不能作为认定案件事实的依据）规定，该证据能否作为认定案件事实的依据。笔者认为：该证据不仅能够作为认定案件事实的依据，而且足以证明被告的医务人员具有欺诈的故意。

　　（一）看病难、看病贵严重伤害了国民对“医者父母心”的认同、信任和称赞，医疗信息天然存在的不对称并不必然导致国民对医疗机构及医务人员给予差评，信息传递主体的诚信度、信息传递手段的创新性和信息传递内容的平实化完全可以在最大程度上实现患者对医者的理解和信任。正是医疗单位不诚实的行为和声誉才使原告产生了私自将整个就医过程录制下来的想法和做法，如果医疗机构不存在不诚实的言行那么既不会对医疗机构产生任何损害，又能够改变医疗机构在患者心中的形象促使患者对医疗机构的理解、信任和称赞。

　　（二）什么是病人？凡是进入医院看病的人都被医生认定为在身体上或者精神上存在病患的人，这是从医学原理上对病人的一种客观判断。如果要求患者告知医生将要对整个就医过程进行录音，会遭致医生从意识形态上对患者贴上“病人”的主观标签，从而对患者正常人格和精神上予以病态判定，进而使医生产生对患者言语上的讥讽、态度上的冷漠和思想上的隔阂，不仅致使患者处于不利的就医境地，而且变相的加剧看病难或者看病贵的不良现象。

　　（三）原告固定证据的方法没有违犯法律的禁止性规定或侵害了他人的合法权益。裁判过程中所追求的事实真实是一种法律上的真实，而这种真实是以证据证明为支撑的，裁判正义是一种证据正义。就证据的收集方法而言，所有人必须遵守的收集方法所反映的是一种形式的证据正义，而基于某些特定事由而允许某类人采取特定的证据收集方法体现出一种实质的证据正义。在就医过程中，可能存在医生为了宣扬自己的医疗成就而向患者告知其医治过的病人情况，这时偷录的证据可能会侵犯其他患者的隐私，但这并不表明该证据不能使用，因为侵犯其他患者隐私的侵权主体是医生。根据医患之间严重的信息不对称现状，为了有效的满足最广大人民群众的医疗需求，司法裁判人员应当秉持实在证据正义的理念，同时，实质证据正义的要求只能允许患者私自录制视听资料而不能允许医生私自录制视听资料，如果视听资料中涉及其他人隐私时法院可以不公开审理案件。

　　三、欺诈行为的认定

　　合同订立，是指缔约人为意思表示并达成合意的状态。它描述的是缔约各方自接触、洽商直至达成合意的过程，是动态行为和静态协议的统一体。【3】本案中，原告同医生的就医接触和治疗洽商为动态行为阶段；医生按照患者病情开具医药单的行为属于要约，患者按照医药单交费的行为属于承诺，医疗合同由此成立。从表面上看，医疗机构按照其规定的价格收取原告的医疗费用，并不存在欺诈的行为。但是，影响原告是否选择在黄龙医院进行诊治的关键性因素在于被告医生在原告按其要求进行检查后作出的医疗费不超过三千的价格说明。从性质上看，被告医生所作的医疗费用不超过三千的价格说明属于要约邀请，从被告医生以后对原告诊治的过程来看，被告医生构成了要约邀请欺诈。通常而言，要约邀请的虚假内容被要约所否定，被要约所阻断不能进入合同，因此，要约邀请的欺诈不能构成合同欺诈。【4】

　　就本案而言，情况有所不同，原告已经按照被告医生的要求进行了检查，在得出科学客观的检查单后，被告医生应当根据医疗经验、医疗水平和医疗设备对原告影响是否选择在此进行诊治的关键性因素（即医疗总费用，这通常是患者选择医疗机构的关键性乃至唯一性因素）进行大致准确地判断和说明，同时，原告每次就诊前均询问过被告医生病情如何，而被告医生一直说“比我预计的要好的多”，这完全可以证明被告医生在能够完全控制原告病情的前提下故意没有进行履行其医疗费用说明义务，从而使原告陷入错误认识并选择在此诊治，进而遭致医疗费用比公立医院多花费2000元的损失。医生和患者订立的医疗服务合同为格式合同，此案中原告整个医治过程完全在被告医生准确得知原告病情后如何进行医治的控制之中，对于被告医生而言，其要约行为（治疗方案）并没有否定要约邀请中预定的医疗方案，同时按照不利于格式合同提供人的解释规则，医生关于原告医疗费不超过3000元的价格说明已经自动进入被告所提供的格式合同之中，因此，要约邀请中的欺诈就足以转化为要约的欺诈，原告被欺诈签订了医疗服务合同，从而又转化为合同欺诈，原告有权主张被告构成医疗服务合同欺诈，从有利于医疗机构进行合理竞争和制裁医疗机构的不诚信行为出发，应当支持原告要求被告按同等医疗水平的公立医院进行收费的诉讼请求，判令其返还多收的医疗费用。

　　【结语】

　　法治的建立就主要不是当权者或决策者如何下决心的问题，而是一个社会自身的重塑和整合的过程，一个系统的制度、机构和环境的形成。【5】面对我国令人堪忧的医疗环境，国家通过相关法律法规和行政举措进行相应的规制，但仍然不能够满足广大患者的就医需求。患者出于维护自身合法权益而私自录制整个医疗过程的行为，既表现出患者对现行医疗规范规制不了医疗实践有了清醒认识，又以为权利而斗争的无奈之举促使医疗机构诚信经营。法官在裁判中应当将私自录制的视听资料作为有效证据，再根据医疗服务合同的性质，判定医院的要约欺诈行为转化为要约欺诈，进而构成医疗服务合同欺诈，从而有效的遏制医生故意不履行影响原告订立医疗服务合同的医疗费说明义务或者被告医生故意开具了与原告病情不相关的医疗项目。相应医疗规范的制定和实施、患者维权行为的发起和推广、法院证据认定的公平和合理将从多个维度上营造能够满足人民需求的医疗环境，从而促进我国法治社会的建立。

　　注释

【1】奚晓明主编：《最高人民法院民事案件案由规定理解与适用》，人民法院出版社2011年修订一版，第194页、第507页。

【2】何家弘、刘品新著：《证据法学》，法律出版社2011年第四版，第118-119页。

【3】崔建远主编：《合同法》，法律出版社2011年第五版，第40页。

【4】隋彭生著：《合同法要义》，中国政法大学出版社2003年版，第53页。

【5】苏力著：《送法下乡——中国基层司法制度研究》，北京大学出版社2011年修订版，第143页。


　　（作者单位：广西壮族自治区融安县人民法院）
新疆维吾尔自治区人民政府


新疆维吾尔自治区人民政府令第56号


　　《新疆维吾尔自治区按比例安排残疾人就业规定》已经１９９５年１２月２２日自治区人民政府第６０次常务会议审议通过，现发布施行。

　　　　　　　　　　　　　　　　　自治区主席　阿不来提·阿不都热西提
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　一九九五年十二月二十八日


　　　　　　　　新疆维吾尔自治区按比例安排残疾人就业规定


　　第一条 为了保障残疾人的劳动权利，根据《中华人民共和国残疾人保障法》和《新疆维吾尔自治区实施＜中华人民共和国残疾人保障法＞办法》的有关规定，制定本规定。

　　第二条 自治区行政区域内的所有机关、团体、企业事业单位和其他经济组织（以下统称各单位），均应当按照本规定安排残疾人就业。

　　第三条 凡具有自治区常住户口，达到法定劳动年龄，有一定劳动能力，本人有就业要求，持有自治区残疾人联合会统一制发的《残疾人证》的待业残疾人，其就业适用本规定。但已在各类福利企业事业单位安排就业或从事个体经营的、有固定收入的残疾人除外。

　　第四条 各级残疾人联合会接受同级人民政府委托，主管按比例安排残疾人就业工作。计划、劳动、人事、财政、物价、银行和工商管理等部门，应当按照各自的职责范围，配合做好按比例安排残疾人就业工作。

　　各级残疾人联合会设立的残疾人劳动就业服务机构，具体负责按比例安排残疾人就业的组织、管理和服务工作，其主要职责是：负责残疾人的待业调查、就业登记、能力评估、职业培训、就业介绍和管理残疾人就业保障金；组织残疾人开办集体企业，从事个体经营；为农牧区残疾人生产劳动提供服务。

　　新疆生产建设兵团可以参照本规定，制定按比例安排残疾人就业的具体办法。

　　第五条 各单位应当按照本单位在职职工总人数2％的比例安排残疾人就业，其兴办的社会福利企业或劳动服务企业中安置的残疾人，可计入本单位安排就业人数。按比例计算达到0.5人以上不足1人的单位，应当安排1名残疾人就业，安排1名盲人或重度残疾人就业，按2名计算。

　　城镇个体工商户应当承担助残义务，鼓励其安排残疾人就业或按比例差额缴纳残疾人就业保障金。

　　第六条 各单位安排残疾人就业，由所在地残疾人劳动就业服务机构推荐，也可以自行向社会招收。

　　第七条 各单位安排残疾人就业，应当根据残疾程度，安排适宜的工种和岗位。残疾人应当参加和接受职业培训，增强劳动就业能力。

　　第八条 安排残疾人就业未达到规定比例的和按照安置比例计算不足0.5人的单位，应当按差额人数，每年度向残疾人劳动就业服务机构缴纳残疾人就业保障金，每少安排1名残疾人，按县级统计部门公布的上年度职工年人均工资的全额标准计缴。

　　未安排残疾人就业的城镇个体工商户，按年度依照工商行政管理部门核定的营业额的2‰缴纳残疾人就业保障金，其收缴工作由残疾人劳动就业服务机构负责，工商行政管理部门应当给予支持和配合。缴纳残疾人就业保障金有困难的，经残疾人联合会批准，可以减免。

　　第九条 残疾人就业保障金按照属地原则，由县（市、区）残疾人劳动就业服务机构收缴，并按收缴金额的10％和15％的比例，分别上交自治区和州、市、地残疾人劳动就业服务机构调剂使用。

　　第十条 各单位应当于每年元月底以前，将本单位上年度在职职工人数和安排残疾人就业情况报送残疾人劳动就业服务机构，并如实填报《单位在职职工情况表》。

　　残疾人劳动就业服务机构，应当根据各单位填报的《单位在职职工情况表》和市、县（市）级统计部门公布的上年度本地区职工平均工资，确定应缴纳残疾人就业保障金的单位和应缴纳的金额，并发出《残疾人就业保障金缴款通知》。

　　第十一条 缴纳单位应当按照缴款通知书所列的银行帐号、应缴金额和缴款期限，按时缴纳残疾人就业保障金。无正当理由逾期不缴纳或不足额缴纳残疾人就业保障金的，残疾人劳动就业服务机构可以委托银行代为扣缴，并对逾期缴纳的金额每日加收5‰的滞纳金。

　　第十二条 由于特殊原因缴纳残疾人就业保障金有困难的单位，应当凭县级财政、税务部门核定的单位年度财务决算报表提出申请，报同级财政部门和残疾人联合会审核，经批准后可以缓缴和减免。

　　第十三条 机关、团体、经费全额及差额补贴的事业单位缴纳的残疾人就业保障金，从单位预算经费或收支结余中列支；企业、城乡集体经济组织和自收自支的事业单位缴纳的残疾人就业保障金，从管理费中列支。

　　第十四条 残疾人就业保障金专项用于下列开支：

　　（一）补贴残疾人职业培训费用；

　　（二）奖励超比例安置残疾人就业的单位及为安排残疾人就业做出显著成绩的单位；

　　（三）有偿扶持残疾人集体从业、个体经营；

　　（四）经同级财政部门批准，适当补助残疾人就业管理机构经费开支；

　　（五）经同级财政部门批准，用于残疾人就业工作的其他开支。

　　第十五条 残疾人就业保障金，由残疾人劳动就业服务机构统一收取、使用和管理，专户储存，专款专用，并接受同级财政、审计部门的检查和监督。

　　第十六条 对安排残疾人就业工作成绩突出的单位和个人，各级人民政府和主管部门应当给予表彰和奖励。

　　第十七条 对拒绝残疾人就业保障金的单位（含个体工商户），由县级残疾人联合会报请同级人民政府批准，责令其改正，补交应缴的残疾人就业保障金和滞纳金，并处以应缴金额50％的罚款。对虚报录用残疾人职工人数的，处以应缴金额2倍的罚款。

　　第十八条 本办法具体应用中的问题由自治区残疾人联合会负责解释。

　　第十九条 本办法自发布之日起施行。