内蒙古自治区乌海市人民政府办公厅


乌海市人民政府办公厅关于印发《乌海市城镇职工基本医疗保险就医及医疗费用结算管理实施办法》的通知


各区人民政府，市府各部门，各企事业单位：
经市政府同意，现将修订后的《乌海市城镇职工基本医疗保险就医及医疗费用结算管理实施办法》印发给你们，请认真贯彻执行。
二○○三年七月十一日

乌海市城镇职工基本医疗保险就医及医疗费用结算管理实施办法


为加强城镇职工基本医疗保险费用支出管理，保证统筹基金收支平衡，方便参保人员就医购药，根据《乌海市城镇职工基本医疗保险暂行办法》，结合我市实际，制定本实施办法。
一、参保人员小病门诊就医、购药费用结算。
(一)参保人员患小病在定点医疗机构门诊就医或在定点零售药店购药，其按规定应由基本医疗保险个人帐户支付的医疗费用、药费，凭《医疗证》、病历处方本和个人帐户IC卡结算，由定点医疗机构或定点零售药店从参保人员个人帐户IC卡中划扣。
(二)不属于基本医疗保险个人帐户支付范围的医疗费用、药费或个人帐户资金不足支付时，由参保人员现金结算。
(三)定点医疗机构、定点零售药店在结算参保人员个人帐户支付的医疗费用、药费时，必须向参保人员出具《基本医疗保险个人帐户费用支付清单》。
(四)参保人员在定点零售药店购买处方药时，必须由有处方权的医师在参保人员病历处方本上开具复式处方。
(五)定点医疗机构、定点零售药店应将参保人员个人帐户支付的医疗费用、药费清单及复式处方底联统一装订备查。
二、参保人员大病住院医疗费用结算。
(一)参保人员患《乌海市城镇职工基本医疗保险住院病种目录》范围内的大病并符合入院指征的，凭《医疗证》和个人帐户IC卡可在本市范围内任选一家具备住院条件的定点医疗机构住院治疗，所发生的医疗费用由参保人员与该定点医疗机构按本办法的规定结算。
(二)参保人员在办理住院手续时，必须将本人医疗保险证和个人帐户IC卡留置所住定点医疗机构，并交纳按规定自付部分的押金。
(三)参保人员在住院治疗期间发生的符合基本医疗保险统筹基金支付范围的医疗费用，由定点医疗机构记帐；属于个人自付部分，可由个人帐户IC卡划扣或从参保人员住院押金中支付；不属于基本医疗保险基金支付范围的部分，由参保人员另行支付。
(四)定点医疗机构每天应为住院治疗的参保人员出具“住院费用一日清单”；对参保人员要求使用“乙类目录”药品及药品目录以外的药品、基本医疗保险支付部分费用及不予支付费用的诊疗项目、基本医疗保险医疗服务设施范围及支付标准之外的生活服务项目和服务设施的，在使用时应由参保人员本人或其亲属签字；医疗终结出院结算时，应向参保人员出具住院费用结算清单。
(五)参保人员一年内多次住院的，其起付标准金改为从第二次住院起，本人每次负担50%。
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(六)参保人员跨年度住院，以出院日期为结算年度。
(七)参保人员住院的起付标准、最高支付限额及报销比例仍按照《乌海市城镇职工基本医疗保险暂行办法》的有关规定执行。
三、转诊转院医疗费用结算。
(一)定点医疗机构在办理转院时，只能逐级转院或转往专科医院。定点医疗机构转院率控制指标为参保人员住院人数的7%。在转院率控制指标之内，转往本市上级或专科医院的由转出、转入医院分别按规定与参保人员结算，转往外地医院的医疗费用由市社会保险局按规定结算；超出转院率控制指标的转院医疗费用由转出医院自负.
(二)除乌海市人民医院、乌达矿务局总医院外，市内其它医院一律不得将参保人员转往本市以外综合医院就医。
四、参保人员在市外住院医疗费用的结算。
(一)参保人员因急诊、急救在非定点医疗机构治疗后转入定点医疗机构住院的，其在急诊医院留院观察7日内的医疗费用，由市社会保险局按规定计入分段计算的医疗费内按比例报销。
(二)参保人员因公、探亲外出期间，因突发急病、急诊在乡镇以上医院住院所发生的医疗费用，凭单位证明、出院证、复式处方、有效结算单据等相关资料到市社会保险局结算。
(三)异地安置退休人员、驻市外机构及在市外工作一年以上的参保人员，可于所在地就近确定2—3家当地的基本医疗保险定点医疗机构作为本人的定点医疗机构，报市社会保险局备案，大病住院可在本人选定的定点医疗机构就医，医疗费用凭单位证明、出院证、复式处方、结算单据等相关资料到市社会保险局结算。门诊医疗费及购药费用自负，参保人员不发个人帐户IC卡，个人帐户资金年末支付给本人。
五、市社会保险局只负担参保患者符合基本医疗保险规定的医疗费，参保患者住院、转院的车船费、住宿费、陪护费等仍由原渠道解决。
六、市社会保险局与定点医疗机构、定点零售药店之间的医疗保险费用结算。
(一)个人帐户支付医疗费用的结算：
1、定点医疗机构、定点零售药店应于每月5日前将上月参保人员个人帐户支付的医疗费用、药费汇总后，以统一的电子数据形式，连同复式处方、结算清单资料报市社会保险局，市社会保险局在10个工作日内作出准予支付、暂缓支付或者不予支付的审核决定。
2、准予支付的，经市社会保险局主要领导在结算清单上签字后支付，拨付时留取5%做为风险金，年终考核后根据考核情况清算；暂缓支付的，市社会保险局在30日内作出准予支付或不予支付的决定；不予支付的，经市社会保险局主要领导在结算清单上签字后，将不予支付的项目、金额以书面形式通知定点医疗机构或定点零售药店，不予支付的费用由定点医疗机构或定点零售药店自负。
(二)大病住院医疗费用的结算：
1、市社会保险局与定点医疗机构之间的结算按照“以收定支、收支平衡”的原则，实行“总量控制、定额结算、动态调控、年度考核”的方式结算医疗保险费用。
2、市社会保险局根据参保人员在某定点医疗机构实际住院及门诊治疗的人次数占全部参保职工同期住院及门诊治疗人次总数的比例等因素，确定该定点医疗机构应计参保人数，按如下公式核算全年定额医疗费用：
全年医疗费用定额标准＝应计参保人数×(医院住院费控制标准－本院起付标准金)×6%
某院应计参保人数＝(某院住院人次全市累计住院人次×95%＋某院门诊人次全市医疗机构总门诊人次×5%)×全市总参保人数
3、定额医疗费用按月拨付，拨付时预留5%的风险金，待年终考核后根据考核情况清算。
4、定点医疗机构按年度结算实际发生的符合基本医疗保险规定的住院医疗费用超出定额标准时，超出定额标准10%以内的部分，由市社会保险局分担50%，其余部分由定点医疗机构自负。
5、市社会保险局年底根据平时检查考核情况对各定点医疗机构门诊及住院发生情况、执行医疗保险政策及费用结算情况进行全面考核(考核办法另行制定)，根据考核结果确定分担医疗费用、预留风险金的清算及下年定额标准。
6、定点医疗机构应于每月5日前，将上月住院参保人员台帐及有关数据上传或报送市社会保险局审核、结算、备案。
(三)定点医疗机构要严格按照城镇职工基本医疗保险有关政策和与市社会保险局签订的服务协议收治参保人员，不得降低住院标准、分解住院，不得违反规定推诿参保患者住院治疗，否则按规定予以处罚，情节严重者取消其定点资格；市社会保险局要加强管理，明确协议内容，完善协议条款，要按照医疗保险的相关政策及协议条款对定点医疗机构实行日常监督检查和年度考核。
七、本办法由市劳动和社会保障局负责解释。
八、此前有关规定凡与本办法规定不一致的，一律以本办法为准。
九、本办法从2003年8月1日起施行。


北京市人大常委会


北京市密云水库怀柔水库和京密引水渠水源保护管理条例（修正）
北京市人民代表大会常务委员会


（1995年7月27日北京市第十届人民代表大会常务委员会第十九次会议通过根据1999年7月30日北京市第十一届人民代表大会常务委员会第十二次会议《关于修改〈北京市密云水库怀柔水库和京密引水渠水源保护管理条例〉的决定》修正）

第一章 总 则
第一条 为加强密云水库、怀柔水库和京密引水渠（以下简称两库一渠）水源保护，防止水质污染，保障人民身体健康，促进国民经济和社会发展，根据国家有关法律、法规，结合本市实际情况，制定本条例。
第二条 本条例适用于两库一渠在本市行政区域内的保护范围。
第三条 市人民政府应当将两库一渠水源保护管理工作纳入国民经济和社会发展计划，采取有力的对策和措施，促进两库一渠水源保护管理工作。
第四条 市环境保护局对本条例的实施实行统一监督管理。
密云县、怀柔县人民政府和京密引水渠沿线的其他区、县人民政府在本区、县范围内负责本条例的组织实施。
密云县、怀柔县环境保护局和京密引水渠沿线的其他区、县环境保护局在辖区内对实施本条例实行监督管理，检查辖区内单位和个人遵守本条例的情况。
市计划、规划、建设、水利、公用、林业、公安、卫生等管理部门，按照各自的职责，负责两库一渠水源保护管理工作。
第五条 任何单位和个人都有保护两库一渠水源不受污染的义务，有权对污染两库一渠水质的行为进行劝阻、检举和控告。
第六条 对在两库一渠水源保护的科学技术研究、先进技术推广以及在水源保护管理工作中成绩突出的单位和个人，由市人民政府给予表彰和奖励。

第二章 保护区的划定
第七条 按照水源保护管理要求，两库一渠水源保护范围划分为一、二、三级保护区。
第八条 密云水库一级保护区为密云水库环库公路以内（荞麦峪西侧至口门子村、城子以南至黄土洼以北、前保峪岭至老爷庙背水一侧及鲶鱼沟南背水一侧划定的区域除外），包括内湖区及环库公路以外由市人民政府划定的近水地带。
第九条 怀柔水库一级保护区为怀柔水库主坝分水线、长副坝、怀沙公路、京通铁路、怀黄三十五千伏高压线、山脊线一圈以内。
第十条 京密引水渠一级保护区为从密云水库龚庄子闸到团城湖南闸段规划渠道上口线两侧各水平外延一百米以内地区。
密云水库调节池及入调节池的尾水渠道上口线两侧各水平外延一百米以内地区划为一级保护区。
第十一条 密云水库、怀柔水库二级保护区为一级保护区之外至两库的向水坡范围以内以及密云水库调节池的汇水范围以内。
第十二条 密云水库、怀柔水库三级保护区为二级保护区以外上游河道的流域。

第三章 防止水源污染
第十三条 两库一渠一级保护区为非建设区和非旅游区，禁止新建、改建、扩建除水利或者供水工程以外的工程项目。在一级保护区内的重点地段设置防护网，禁止旅游者和其他无关人员越过网界，禁止任何人破坏防护网。禁止在密云水库、怀柔水库坝上地区和京密引水渠两岸水利工
程管理范围内设置商业、饮食、服务业网点。
对一、二级保护区内水质的环境规划、管理和评价，执行国家《地面水环境质量标准》中的二级标准和国家《生活饮用水卫生标准》中的生活饮用水源卫生标准。
第十四条 在两库一渠一级保护区内禁止下列行为：
（一）直接或者间接向水体排放污水、废液，倾倒垃圾、渣土和其他固体废弃物；
（二）在滩地和岸坡堆放、存贮垃圾、渣土和其他固体废弃物；
（三）在两库一渠水面游泳、进行水上训练以及其他水上体育、娱乐活动；
（四）设置禽畜养殖场，直接在水体内放养禽畜；
（五）直接在水体内洗刷车辆、衣物和其他器具等；
（六）毒鱼、炸鱼、电鱼及在非指定的水域钓鱼；
（七）施用对人体有害的鱼药和高毒、高残留的农药；
（八）露营、野炊等污染水质的旅游活动；
（九）未经市水利局批准的车辆上坝；
（十）未经市环境保护局批准的船只下水或者将批准下水的船只改变用途；
（十一）使用骡、马等牲畜载客旅游；
（十二）违反法律、法规的其他污染水质的行为。
第十五条 密云水库、怀柔水库二级保护区内不得建设直接或者间接向水体排放污水的建设项目。
第十六条 密云水库、怀柔水库三级保护区内不得建设化工、造纸、制药、制革、印染、电镀、冶金以及其他对水质有严重污染的建设项目。建设其他项目，必须遵守国家和本市有关建设项目环境保护管理规定。
第十七条 在两库一渠保护区内的单位，应当遵守下列规定：
（一）遵守水源保护管理的法律、法规，接受环境保护、水利、规划等管理部门的监督检查；
（二）建立健全并组织落实本单位水源保护责任制度；
（三）一级保护区内的原有单位和二级保护区内的单位排放水污染物的，执行《北京市水污染物排放标准》中的一级标准；
（四）保持污水处理或者其他防治污染设备设施的完好和安全运行，并制定防止污染水源的应急措施，禁止将未经处理的污水直接排入水体。污水处理设施因检修、改造或者更新需暂停使用的，必须提前15天报所在地区、县环境保护管理部门审查批准，经批准并在采取防止水污染措
施后，方可进行；
（五）当发生事故或者其他突然性事件，造成或者可能造成水质污染时，应当采取有效措施防止或者减轻污染，并立即向当地人民政府和环境保护管理部门报告。
第十八条 市环境保护局对两库一渠保护区内的污染源实施污染物排放总量控制。在总量超标的情况下，经市人民政府批准，由市环境保护局责令有关单位减少或者停止排放污染物。
凡在两库一渠保护区内排放污染物超过排放标准的，由环境保护管理部门责令其限期治理。
第十九条 市和有关区、县人民政府在两库一渠保护区内应当大力植树造林，保护自然植被，防治水土流失，改善生态环境，提高水体自净能力。
第二十条 在密云水库从事网箱养鱼的单位或者个人必须严格按照市环境保护局、市水利局、市渔业行政主管部门共同批准的规模和地点从事网箱养鱼活动，并在每年6月份向所在地环境保护局报告养鱼的数量及投放饵料、药物情况。
禁止在密云水库白河主坝、九松山副坝以及其他取水口三公里范围以内和怀柔水库内从事网箱养鱼。

第四章 管理部门职责
第二十一条 密云县、怀柔县人民政府和京密引水渠沿线的其他区、县人民政府职责：
（一）依照本条例加强对两库一渠水源保护管理工作的领导，按照《北京城市总体规划》的要求，保护水源，发展经济；
（二）建立健全实施本条例的各项责任制度，监督检查本区、县各部门落实责任制度；
（三）严格控制两库一渠一级保护区范围内人口的机械增长。加强库区移民搬迁工作，妥善安排库区移民生活。密云县人民政府应当按照市人民政府的统一安排，有计划地组织好密云水库一级保护区内的人口搬迁工作；
（四）向人民群众进行自觉遵守水源保护的法律、法规的宣传教育。
第二十二条 市和有关区、县环境保护局应当按照规定的职责权限负责两库一渠水源保护管理工作的监督检查，审批建设项目的环境影响报告书（表），参加建设项目竣工验收，组织水体水质监测网络，汇总监测资料，定期向同级人民政府报告水质情况，并负责调查处理水污染纠纷和
事故。
第二十三条 市城市规划管理局对两库一渠保护区内建设工程项目依法进行统一规划管理。对按规定可以在一、二级保护区内建设的工程项目，应当严格审批管理，批准建设项目的选址、定点必须先征得市环境保护局同意。
三级保护区内建设工程的规划管理，由市和区县规划、环境保护管理部门依照有关法律、法规审批。
第二十四条 市水利局职责：
（一）领导两库一渠管理处做好水源保护管理工作；
（二）参与两库一渠水体水质保护的规划和污染防治计划的制定；
（三）对两库一渠进行水质监测，并向市环境保护局提供水质水文资料；
（四）每年会同市环境保护局对两库一渠进行一次或者两次水质评价；
（五）两库一渠管理处应当合理布设水库水质监测点，定期监测水质，对进入保护区内的人员进行宣传教育，对钓鱼者进行管理。
第二十五条 市公用局应当会同市水利局、市卫生局在密云水库和怀柔水库生活饮用水取水口周围划定卫生防护区，并采取严格管理措施，加强水质监测，确保取用水符合国家生活饮用水卫生标准。当取水口卫生防护区内水质受到污染时，要采取紧急措施，并立即向市人民政府报告。

第二十六条 市公安局应加强两库一渠治安秩序的管理和治安保卫工作，维护两库一渠饮用水源的公共安全。
第二十七条 两库一渠各项保护管理工作坚持统一领导，各负其责，协调一致的原则。各管理部门应当密切协作和配合，并按照本条例规定的职责建立健全和落实管理责任制度，不断提高管理水平。
第二十八条 市人民政府设立库区移民发展基金，具体办法由市人民政府制定。

第五章 法律责任
第二十九条 违反规定擅自越过或者破坏一级保护区内的防护网的，由环境保护管理部门责令其停止违法行为，并对责任人处以20元至1000元罚款。
第三十条 违反本条例第十四条规定，有下列行为之一的，由环境保护管理部门责令其停止违法行为、限期改正或者采取其他补救措施，并对责任单位处以5000元至5万元罚款，对责任人处以20元至1000元罚款：
（一）直接或者间接向水体排放污水、废液，倾倒垃圾、渣土或者其他固体废弃物的；
（二）在滩地和岸坡堆放、存贮垃圾、渣土和其他固体废弃物的；
（三）在两库一渠水面游泳，进行水上训练以及其他水上体育、娱乐活动的；
（四）设置禽畜养殖场，直接在水体内放养禽畜；
（五）直接在水体内洗刷车辆、衣物和其他器具的；
（六）施用对人体有害的鱼药和高毒、高残留的农药的；
（七）进行露营、野炊等污染水质的旅游活动的；
（八）使用骡、马等牲畜载客旅游；
（九）其他污染水质的行为。
市水利管理部门有权对前款第（三）、（五）、（七）项的违法行为责令停止违法行为，并对责任人处以20元至1000元罚款。
对未经市环境保护局批准的船只下水或者将批准下水的船只改变用途的，由环境保护管理部门没收船只，或者处以5000元至5万元罚款。
第三十一条 违反本条例第十七条规定，有下列行为之一的，由环境保护管理部门责令其纠正违法行为、采取补救措施，并对责任单位处以1万元至10万元罚款，对单位负责人处以200元至1000元罚款：
（一）未建立或者未落实本单位水源保护责任制度和未制定防止污染水源应急措施的；
（二）防治污染的设备设施未经批准擅自停用或者将未经处理的污水直接排入水体的；
（三）在发生事故或者其他突然性事件，造成或者可能造成水质污染时，不及时采取有效措施或者不及时向当地人民政府和环境保护管理部门报告的。
第三十二条 违反本条例第十八条第二款规定，排放的污染物超过排放标准，逾期未完成限期治理任务的，由市环境保护局报市人民政府决定责令其停业或搬迁，并对责任单位处以1万元至10万元罚款，对单位负责人处以200元至1000元罚款。
第三十三条 违反本条例第二十条规定，未按批准的规模和地点从事网箱养鱼活动及不按规定要求和期限报告养鱼情况的，由环境保护管理部门责令其停止违法行为，限期改正，并对责任单位处以5000元至5万元罚款，对责任人处以200元至1000元罚款。
第三十四条 违反国家和本市建设项目环境保护管理规定及本条例的有关规定，在密云水库、怀柔水库保护区内进行建设的，由环境保护管理部门责令立即停止建设或者使用，并按照国家和本市有关规定处罚。
对违法审批的，由有关主管部门追究责任人员的行政责任。
第三十五条 市规划、建设、水利、公用、林业、公安、卫生等管理部门对违反本条例的行为，按照各自的职责，依法予以处罚。
第三十六条 区、县环境保护局可以处5万元以下的罚款；超过5万元的罚款，报市环境保护局批准。
第三十七条 当事人对行政处罚决定不服的，可以依法申请复议或者向人民法院提起诉讼。当事人逾期不申请复议，也不提起诉讼，又不履行处罚决定的，由作出处罚决定的机关申请人民法院强制执行。
第三十八条 违反本条例，造成重大污染事故，导致公私财产重大损失或者人身伤亡的严重后果的，对有关责任人员依法追究刑事责任。
第三十九条 拒绝、阻碍两库一渠管理工作人员依法执行职务或者侮辱、殴打管理工作人员的，由公安机关依照《中华人民共和国治安管理处罚条例》给予处罚；构成犯罪的，依法追究刑事责任。
第四十条 两库一渠管理工作人员应当忠于职守，秉公执法，严格管理。凡玩忽职守、滥用职权、徇私舞弊的，由其所在单位或者上级主管机关给予行政处分，构成犯罪的，依法追究刑事责任。

第六章 附 则
第四十一条 本条例具体应用中的问题，由市人民政府负责解释。
第四十二条 本条例自1995年11月1日起施行。


《北京市人民代表大会常务委员会关于修改〈北京市密云水库怀柔水库和京密引水渠水源保护管理条例〉的决定》已由北京市第十一届人民代表大会常务委员会第十二次会议于1999年7月30日通过，现予公布施行。


北京市第十一届人民代表大会常务委员会第十二次会议决定对《北京市密云水库怀柔水库和京密引水渠水源保护管理条例》作如下修改：
一、第十三条第一款修改为：“两库一渠一级保护区为非建设区和非旅游区，禁止新建、改建、扩建除水利或者供水工程以外的工程项目。在一级保护区内的重点地段设置防护网，禁止旅游者和其他无关人员越过网界，禁止任何人破坏防护网。禁止在密云水库、怀柔水库坝上地区和京
密引水渠两岸水利工程管理范围内设置商业、饮食、服务业网点。”
二、第十四条第三项修改为：“在两库一渠水面游泳、进行水上训练以及其他水上体育、娱乐活动；”
第四项修改为：“设置禽畜养殖场，直接在水体内放养禽畜；”
增加第十项：“未经市环境保护局批准的船只下水或者将批准下水的船只改变用途；”
增加第十一项：“使用骡、马等牲畜载客旅游；”
三、增加第二十九条：“违反规定擅自越过或者破坏一级保护区内的防护网的，由环境保护管理部门责令其停止违法行为，并对责任人处以20元至1000元罚款。”
四、第二十九条改为第三十条，第一、二款中“对责任人处以200元至1000元罚款”修改为“对责任人处以20元至1000元罚款”。
第一款第四项修改为：“设置禽畜养殖场，直接在水体内放养禽畜；”
第一款增加第八项：“使用骡、马等牲畜载客旅游；”
增加第三款：“对未经市环境保护局批准的船只下水或者将批准下水的船只改变用途的，由环境保护管理部门没收船只，或者处以5000元至5万元罚款。”
此外，根据本决定对部分条、款、项的顺序作相应的调整。
本决定自公布之日起施行。
《北京市密云水库怀柔水库和京密引水渠水源保护管理条例》根据本决定作相应的修改，重新公布。



1995年7月27日